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学前儿童口腔健康外展计划
「阳光笑容宝宝」计划
风险评估表格
关于阳光笑容宝宝计划
你可以透过填写以下的风险评估表格参加本计划。
如有疑问,你可以于办公时间内致电 2199 9253 与口腔健康促进科联络。办公时间为星期一至五,上午九时至下午一时,下午二时至下午五时半(公众假期除外)。
个人及幼儿资料
儿童出生日期
*
:
家长 / 监护人姓名
*
:
关系
*
:
父亲或母亲
祖父母
其他,请注明
*
:
儿童英文姓氏:
儿童英文名字:
儿童中文姓名:
儿童性别
*
:
男
女
证件类型
*
:
香港出生证明书
香港永久性居民身份证
香港特别行政区护照
其他
证件号码
*
:
家长 / 监护人联络电话
*
:
852
86
853
电邮地址
*
:
你的子女未满 6 个月,因此不符合参加口腔健康风险评估的资格。请参考「0 至 6 个月大婴儿的口腔护理指引」,以获得适当的口腔护理建议。请于你的子女满 6 至 36 个月时再试。
抱歉,由于贵子弟已超过 36 个月大,未能符合参与是项先导计划的资格。
6-8 个月幼儿
Q1. 有没有人(包括你自己)用牙刷为你的宝宝刷牙?
*
有
沒有
宝宝还未长出牙齿
Q2. 在未来1年内,如果我们为你的孩子提供免费的口腔检查服务,你会否愿意接受?
*
会,首选地区
*
:
请选择
中西区
九龙城区
东区
油尖旺区
观塘区
南区
湾仔区
深水埗区
黄大仙区
北区
西贡区
沙田区
大埔区
荃湾区
屯门区
元朗区
葵青区
离岛区
不会
9-36 个月幼儿
Q1. 是否有人(包括你自己)为你的孩子刷牙?
*
有
沒有
Q2. 在未来1年内,如果我们为你的孩子提供免费的口腔检查服务,你会否愿意接受?
*
会,首选地区
*
:
请选择
中西区
九龙城区
东区
油尖旺区
观塘区
南区
湾仔区
深水埗区
黄大仙区
北区
西贡区
沙田区
大埔区
荃湾区
屯门区
元朗区
葵青区
离岛区
不会
Q3. 你的孩子有使用奶瓶喝奶吗?
*
是
否
Q4. 你的孩子在刷牙后或睡觉前有进食或喝奶吗?
*
会
不会
Q5. 孩子的饮食中是否包含母乳?
*
是
否
Q6. 在过去两星期内,你的孩子平均每天摄取多少次糖果或巧克力?
*
少于一次
一次或以上
关闭
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