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學前兒童口腔健康外展計劃
「陽光笑容寶寶」計劃
風險評估表格
關於陽光笑容寶寶計劃
你可以透過填寫以下的風險評估表格參加本計劃。
如有疑問,你可以於辦公時間內致電 2199 9253 與口腔健康促進科聯絡。辦公時間為星期一至五,上午九時至下午一時,下午二時至下午五時半(公眾假期除外)。
個人及幼兒資料
兒童出生日期
*
:
家長 / 監護人姓名
*
:
關係
*
:
父親或母親
祖父母
其他,請註明
*
:
兒童英文姓氏:
兒童英文名字:
兒童中文姓名:
兒童性別
*
:
男
女
證件類型
*
:
香港出生證明書
香港永久性居民身份證
香港特別行政區護照
其他
證件號碼
*
:
家長 / 監護人聯絡電話
*
:
852
86
853
電郵地址
*
:
你的子女未滿 6 個月,因此不符合參加蛀牙風險評估的資格。請參考「0 至 6 個月大嬰兒的口腔護理指引」,以獲得適當的口腔護理建議。請於你的子女滿 6 至 36 個月時再試。
抱歉,由於貴子弟已超過 36 個月大,未能符合參與是項先導計劃的資格。
6-8 個月幼兒
Q1. 有沒有人(包括你自己)用牙刷為你的寶寶刷牙?
*
有
沒有
寶寶還未長出牙齒
Q2. 在未來1年內,如果我們為你的孩子提供免費的口腔檢查服務,你會否願意接受?
*
會, 首選地區
*
:
請選擇
中西區
九龍城區
東區
油尖旺區
觀塘區
南區
灣仔區
深水埗區
黃大仙區
北區
西貢區
沙田區
大埔區
荃灣區
屯門區
元朗區
葵青區
離島區
不會
9-36 個月幼兒
Q1. 是否有人(包括你自己)為你的孩子刷牙?
*
有
沒有
Q2. 在未來1年內,如果我們為你的孩子提供免費的口腔檢查服務,你會否願意接受?
*
會, 首選地區
*
:
請選擇
中西區
九龍城區
東區
油尖旺區
觀塘區
南區
灣仔區
深水埗區
黃大仙區
北區
西貢區
沙田區
大埔區
荃灣區
屯門區
元朗區
葵青區
離島區
不會
Q3. 你的孩子有使用奶瓶喝奶嗎?
*
是
否
Q4. 你的孩子在刷牙後或睡覺前有進食或喝奶嗎?
*
會
不會
Q5. 孩子的飲食中是否包含母乳?
*
是
否
Q6. 在過去兩星期內,你的孩子平均每天攝取多少次糖果或朱古力?
*
少於一次
一次或以上
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